신포괄수가제 개편으로 암환자들의 분노, 신포괄수가제란?

2022년 최대의 이슈 중 하나가 신포괄수가제 개편이라고 생각합니다. 신포괄수가제 개편으로 치료비 부담이 늘어났다는 기사들을 많이 접하셨을 것이라 생각됩니다만, 정확한 내용에 대해서 잘 알지 못하는 분들이 많습니다. 이번 글을 보시면, 신포괄수가제가 어떤 것인지, 어떻게 개편되어서 치료비 부담이 늘어났다고 하는 것인지 아실 수 있을 것입니다. 

 

1. 신포괄수가제가 무엇인가

신포괄수가제의 취지를 간단하게 말하자면, 진료에 필수적인 비보험 검사와 약제에 적용하여 의료비 부담을 완화하는 것입니다. 사실 신포괄수가제는 포괄수가와 행위별수가의 단점을 보완하기 위해 나오게 된 제도입니다. 

 

1) 포괄수가제란 환자에게 제공된 의료서비스를 하나로 묶어 미리 정해진 의료비로 계산하는 제도(입원진료비 정액제)

→ 가격정찰제와 같은 제도로, 개인 의료서비스의 질적 저하를 초래할 수 있다는 단점이 있습니다.

2) 행위별 수가제란 환자에게 제공된 의료서비스의 종류와 양에 따라 진료비를 계산하는 제도

→ 병원 수익을 위한 과잉진료로 이어질 수 있다는 단점이 있습니다.

 

따라서, 두 제도의 단점을 개선하기 위해, 2019년 이후 '신포괄수가제'라는 이름으로 변경되었습니다. 신포괄수가제는 다음의 설명과 같은 복합수가제 형식으로 의료비를 지불하게 됩니다.

 

1) 입원기간 동안 발생한 입원료나, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 지불

2) 4대 중증질환 등 복잡한 질환까지를 포함하여, 의사의 수술이나 시술 등은 행위별수가로 지불

 

2. 신포괄수가제 개편

그렇다면, 현재 신포괄수가제 개편이 무엇인지, 언론에서는 어느 부분에서 문제가 있다고 말하는 것인지를 알아보겠습니다. 지난해 하반기(21년 하반기) 정부의 신포괄수가제 개편안에 따르면 2군 항암제 및 기타 약제가 '전액 비포괄 대상'으로 바뀌게 됩니다. 즉, 현재 급여 항목이던 부분이 비급여 적용을 받게 되는 것입니다.

 

이해가 쉽게 설명드리자면, 키트루다(비 소세 포혜 암 환자의 1차 치료제로 사용 중인 항암치료제) 치료를 받는 환자가 있습니다. 기존에는 전체 약 값의 5% 정도를(대략 30만 원 정도) 지불했던 것이 2022년부터는 전액(대략 600만 원 정도)을 환자가 부담해야 하는 상황으로 바뀐 것입니다.(환자의 부담이 약 20배 증가) 정부가 기존에 치료를 받던 환자들에게 불이익이 없을 것이라고 약속했습니다만, 새롭게 신포괄수가제에 진입하는 암 환자들은 약 값의 5% 혜택이 사라졌습니다.

 

1) 신포괄수가제 개정내용

구분	신포괄수가제
대상 의료기관	전국 98개 의료기관
적용환자	567개 질병군 입원환자
대상질병	기존 7개 질병 + 4대 중증질환 (4대: 암, 뇌, 심장, 희귀질환)
특징	[복합수가제] 기본적인 의료서비스: 포괄수가 의사의 수술, 시술: 행위별 수가
개정 (22년 1월)	1. 초고가 약제 및 치료재료 2. 2군 항암제 및 기타약제 3. 사전승인약제 4. 희귀의약품 5. 일부 선별급여 치료재료

※2군 항암제: 1차 항암치료가 효과가 없을 때 시행하는 표적/면역항암제

 

상단의 표 내에서 '개정(22년 1월)'부분이 비포괄 항목으로 분리되었다는 의미입니다. 보건복지부는 국정감사에서 기존 신포괄수가제에서 면역항암제 등을 사용하여 치료받는 환자의 치료 연속성을 보장하겠다는 입장을 표명하였습니다.(종전과 같은 본인부담 수준에서 치료가 가능) 하지만, 이 또한 항암제를 변경할 경우 신포괄수가제 혜택을 받을 수 없습니다. 따라서, 앞으로는 표적(면역) 항암약물 치료 시, 본인부담금의 상승이 불가피하다고 볼 수 있습니다. 

 

2) 신포괄수가제 개정 시 비급여로 변경되는 주요 2군 항암제

• 키트루다(자궁내막암, 흑색종, 비소세포 폐암, 신세포암 등을 대상, 1회 약 600만 원, 6개월간 5,400만 원)
• 옵디보(흑색종, 비소세포 폐암, 신세포암, 요로상피암 등을 대상, 1회 약 260만 원, 6개월간 3,380만 원)
• 티센 트릭(간세포암, 요로상피암, 삼중음성 유방암 등을 대상, 1회 약 230만 원, 6개월간 2,070만 원)
• 캐싸일라(전이성 유방암, 조기 유방암 등을 대상, 1회 약 310만 원, 6개월간 2,790만 원)
• 가싸이바(만성 림프구성 백혈병, 여포형 림프종 등을 대상, 1회 약 410만 원, 6개월간 2,460만 원)

위의 치료제의 이름과 비급여 적용 시 치료비용을 보시면, 엄청난 비용이 든다는 것을 확인하실 수 있습니다. 이처럼, 대부분 알고 있는 다수의 2군 항암제가 신포괄수가제에서 제외되어 전액 비급여 대상이 됩니다.

 

3. 마치며

22년 1월 13일 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 폐암 환자에게 키트루다를 1차 치료제로 쓸 수 있도록 급여가 확대되었습니다. 물론, 확대된 키트루다의 급여 기준이 있습니다. 22년 2월의 시점에서, 신포괄수가제 개정 후 많은 일들이 있었습니다. 대선을 염두한 결정이 아니냐, 정부가 실수한 것이 아니냐부터 시작해서 여러 불만의 소리가 나왔습니다. 

보험적인 부분에서 보면, 해당 개정내용 때문에 암진단비의 준비 이외에 '표적 항암'관련 상품의 판매가 급증했습니다. 하지만, 여전히 보험료와 보장 사이의 부분에서 고민하는 많은 분들이 있으리라 생각됩니다. 당연히, 아프지 않고 건강한 것이 제일 좋습니다. 하지만 치료를 받아야 하는 환자가 많기에, 정부의 정책으로든, 보험의 가입으로든 정말 치료비 부담을 줄이기 위한 방법이 강구되어야 할 것으로 생각됩니다.