산정특례제도 총정리(적용범위, 적용기간, 신청방법, 재등록 등)

흔히들 알고 계시는 '산정특례제도'는 '본인일부부담금 산정특례'로서 진료비의 본인 부담이 높은 중증질환자들에게 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. 실제 산정특례제도의 대상이 되시는 분들이나 가족분들은 해당 내용들을 간단하게라도 알고 계셔야 합니다. 포스팅 내에 산정특례제도의 혜택, 등록 및 절차, 적용시기, 본인부담률 등에 대해서 정리해보겠습니다.

 

 

산정특례 제도란?

'본인일부부담금 산정특례 제도'라고 부르며,  '국민건강보험공단'에서 진료비의 부담이 높은 암 등의 중증질환자와 희귀 질환자, 중증 난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주기 위해 운용 중인 제도입니다.

 

1. 지원대상자

• 중증질환자
• 희귀 질환자
• 중증 난치질환
• 중증치매
• 본인부담 면제 결핵
• 잠복결핵감염

 

지원대상자별로 외래 또는 입원진료 시의 본인부담률은 다소 상이합니다. 다만, 대상 코드가 다양하고 검사 기준이 상이해서 세부 내용은 추가적으로 참조가 필요합니다. https://www.nhis.or.kr/nhis/healthin/wbhada15400m01.do

본인일부부담금 산정특례 제도 < 의료비지원 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센터 | 국민건강보

 

2. 등록신청 방법

1) 신청 구비서류

의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부이며, 질환별 등록신청서는 건강보험공단 홈페이지에서 출력 혹은 병원 내에 비치되어 있습니다.

 

2) 신청방법

의사가 암, 희귀 질환, 중증 난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵 감염자로 확진한 경우, 병원 내 비치된 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청

 

*중증치매 사전승인 신청(V810 만 해당)

• V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일)에 한하여 사용 일수를 관리하게 됩니다. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인 신청이 필요하며, 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상의 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우에는 60일을 추가로 인정하게 됩니다.
• 사전승인은 진료 건별로 신청하여야 하며, 기본 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출하거나 요양기관 정보마당(전산)에서 신청이 가능하며, 연장 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청(전산 신청은 불가능) 해야 합니다.

 

3. 적용기간

• 암·희귀 질환·중증 난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일 및 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우, '확진일로부터 5년'
• 중증화상환자는 '확진일로부터 1년
• '2015년 1월 1일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년)', 2016년 7월 1일 이후 본인부담 면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용 시작일로부터 '결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과보고에 따른 산정특례 종료일'까지
• 2017년 10월 1일부터 중증치매는 확진일로부터 5년
• 2021년 7월 1일부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년
• 단, 중증치매 중 V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가로 인정) 적용 가능
• 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제 투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일(고시 상병 중 복잡 선천성 심기형 질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)

 

4. 적용범위

• 외래 또는 입원진료「질병군 입원진료, 고가 의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함」 시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀 난치성 질환)을 본인 일부 부담
• 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액 본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여, 비급여는 제외)

 

5. 산정특례 재등록

1) 재등록 기준

• (암) 특례기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우, 암 조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술이나 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속 투여 중인 암환자로, 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능
• 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록 신청일 기준 6개월 이내, 적용 종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)
• (희귀 질환, 중증 난치질환) 특례기간 종료 시점에 등록된 희귀 질환이나 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 한다. 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능(재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자 학적 검사는 제외)

2) 재등록 신청방법 및 적용범위

재등록의 경우에도 최초 신청과 방법 및 적용범위는 동일합니다.