다쳐서 꿰맸을 때 보험금 받는 방법

최근 사회적 거리두기가 완화되면서 야외활동이 많아지고 있습니다. 야외활동을 하다가 다쳐서 꿰맸을 때, 보험료를 많이 내고 있어도 보험금을 못 받을 수도 있다는 것을 아시나요? 보험금을 수령하기 위한 방법에 대해 알려드릴 테니 지금부터 챙기시기 바랍니다.

 

 

봉합술과 보험금

만약, 야외활동 중 왼쪽 두번째 손가락이 날카로운 물체에 깊게 베였다고 가정하겠습니다. 병원에 가서 봉합수술을 진행하게 되면, 진단서에는 「좌 2 수지 열상」이라고 적혀있습니다. 

 

"많은 보험료를 내면서 보험을 가입하고 있고, 수술을 했으니 당연히 보험금을 주겠지?"라고 생각하시면 큰 오산입니다.

 

 

1. 봉합술의 종류

• 창상봉합술: 칼이나 날카로운 물건에 의한 손상으로 찢어진 상처를 꿰매는 것
• 변연절제술: 상처로 인해 죽거나 오염된 조직을 잘라내고 이물질을 제거하는 것
• 근봉합술: 피부 안쪽의 근육층이 손상되어 근육까지 봉합하는 수술

 

 

2. 봉합술의 종류에 따른 상해수술비 지급 여부

• 창상봉합술 → 지급 X
• 변연절제술 → 지급 O
• 근봉합술 → 지급 O

단순 창상봉합술일 경우, 상해수술비를 지급받을 수 없습니다.

 

 

3. 봉합술로 보험금을 지급받으려면?

창상봉합술만 단독으로 받았을 경우 상해수술비 청구는 불가능합니다. 이 부분으로 보험금 지급과 관련된 분쟁이 수차례 일어나자, 금감원에서는 "변연절제술 이후 창상봉합술을 할 경우에는 보험금을 지급하라"라고 하게 됩니다.

 

▶변연절제술 이후, 창상봉합술을 하는 과정

• 상처 발생(상처 주위 오염되거나 죽은 조직들이 포함)
• 변연절제술 시행
• 창상봉합술 시행

 

즉, 변연절제술을 포함한 창상봉합술을 할 경우, 행위 형태가 '절단', '절제'에 해당합니다. 따라서, 수술에서 제외되는 뚫거나 찌르는 방식, 신경차단과 유사한 행위로 보기 어렵습니다.

 

따라서 '변연절제술 + 창상봉합술'은 보험금 지급이 가능합니다.

 

 

4. '변연절제술' 후 꿰매면 무조건 보험금을 지급받을 수 있을까?

이 또한, 아닐 수 있습니다. '포괄주의'라는 부분을 살펴보아야 하는데요, 상해수술비는 보상하지 않는 사항을 제외하고 모두 보상하는 '포괄주의'에 대해 살펴보겠습니다.

 

일부 보험회사에서는 '변연절제술 후, 창상봉합술'을 면책조항으로 하여, 인정하지 않는 약관이 있습니다.

[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시)]

• 체외충격파쇄석술, 전기소작술, 도수정복술, 비관혈적 관절수동술
• 창상봉합술(변연절제술 동반 포함), 절개 또는 배농술, 배액술
• 도관삽입술, 중심정맥 내 카테터 유치술
• 하지정맥류 관련 레이저 정맥 폐쇄술, 고주파 정맥 폐쇄술, 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 파쇄술
• IPL(Intence Pulsed Light): 아이피엘 레이저 시술
• 경피적 경막외강 신경성형술, 경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술
• 치, 치은, 치근, 치조골의 처치
• 기타 이와 유사한 시술

위 내용의 두 번째를 보시면, '창상봉합술(변연절제술 동반 포함)'의 내용이 있습니다. 만약, 위 내용이 상해수술비 약관에 명시되어 있다면 '변연절제술 후 창상봉합술을 하여도' 보험금을 받을 수 없습니다.

 

이 때문에, 지금 가입 중인 또는 가입 예정이신 보험의 약관을 꼼꼼하게 잘 확인하셔야 합니다.

 

 

이러한 약관의 조항 때문에 최근에는 가볍게 꿰매는 수술까지 보장이 가능한 '창상봉합술' 관련된 담보들이 새롭게 생겨나고 있습니다. 회사마다 다소 차이는 있겠지만, 안면이나 경부, 그 이외까지 모두 보장해주는 창상봉합술 치료비 담보의 등장으로, "꿰매고 난 이후에 보험금을 받을 수 있겠지?"에 대한 질문에 "네, 받으실 수 있습니다"라고 답변을 받을 수 있게 되었습니다.