4월부터 백내장수술 실손보험금 지급기준이 강화됩니다!

22년 4월부터 백내장 수술에 대한 실손보험(실손의료보험)의 보험금 지급 기준이 강화됩니다. 백내장을 입증하는 '세극등 현미경 검사 결과지'가 필요하게 되었는데요. 백내장 여부와는 무관하게 '생내장 수술' 등을 한 후에 실손보험금을 청구하는 편법 시술 및 보험금 청구가 증가하면서 손해율이 지나치게 증가했기 때문입니다.

 

 

백내장 수술 실손보험 지급기준 강화

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50대, 60대에서 가장 많이 하시는 수술이 1위가 바로 '백내장 수술'입니다. 그만큼 누구나 수술할 수 있는 수술이지만, 최근에 특정 의료기관을 중심으로 백내장 수술로 인한 보험금 청구 건수가 급증하고, 과잉진료로 의심되는 사례가 증가하고 있습니다.

이러한 문제로 인해 백내장 수술에 따른 실손보험금 지급액이 두 배가량 증가하였고, 보험 재정에도 악영향을 미치게 되었습니다. 주요 보험사 별로 보험금의 지급 심사를 강화하는 등 대응을 했지만, 결국'백내장 수술'이라는 단일 질환으로 청구하는 실손보험금이 월 1,000억 원을 넘어섰습니다.

 

1. 백내장 수술로 인한 보험금 청구가 급증하는 이유? 

백내장 수술은 노화 등에 따라 회백색으로 혼탁해진 안구 내의 수정체를 제거한 뒤, 인공 수정체로 교체하는 수술입니다. 수술 시간도 짧고 간단하기 때문에, 동네 병원에서도 손쉽게 수술이 가능합니다.

최근, 백내장이 아니어도 '생내장'이라 불리는 '시력교정 목적의 다초점 인공수정체 삽입술'이 성행하기 시작했습니다. 즉, 백내장이 아니지만, 단순 시력 교정을 목적으로 멀쩡한 수정체를 잘라낸 뒤, 인공수정체를 삽입한 후에 보험금을 청구하는 것입니다.

 

2. 백내장 수술 실손보험 지급기준 강화

원칙적으로 '시력교정치료'는 실손보험의 지급 대상이 아니지만, 사태가 심각해지기 전까지 보험회사에서는 실제 백내장 여부를 깐깐하게 검증하지 않고, 의사의 진단명과 수술의 사실만 확인한 후 보험금을 지급했습니다.

다초점렌즈로 실손보험금을 청구하는 사례가 급증하고, 결국 백내장 수술로 인한 실손보험금 지급액이 급증하였고, 지급액이 월 1,000억 원을 넘어서게 되었습니다. 

 

결국, 백내장 수술이 실손보험 적자의 주요 원인으로 부상하게 되었고, 금융당국과 보험업계로 구성된 '테스크포스'는 2022년 4월부터 백내장을 입증하는 '세극등 현미경 검사 결과지'를 제출해야 실손보험금을 지급하기로 결정했습니다.

또한, 백내장뿐 아니라 '도수치료'와 '주사제' 등 과잉진료의 우려가 큰 '비급여 항목'의 심사 강화 방안을 협의하여 시행할 계획입니다.

 

3. 백내장 수술 실손보험금 증가 추이

 

백내장 수술로 인한 실손보험금 추이를 살펴보면, 2016년도 779억 원이었던 것이 불과 5년 만인 2021년 11,528억 원으로 14배 이상 증가한 것을 보실 수 있습니다.

다초점 인공수정체수술 진료비의 대부분은 '다초점렌즈 수정체'가 차지하고 있습니다. 실제로 다초점 인공수정체는 1개(안)에 600만 원이 넘는 '고가'입니다. 이를 통해 현재 실손보험금 지급으로 인한 재정 악화가 얼마나 심각할지 예상이 되는 부분입니다.

 

4. 손해율 악화의 주범은 '비급여 의료비'

과잉진료나 의료쇼핑 등 '보험'을 악용하는 사례가 늘어나는 문제는 '비급여 의료비'의 세부기준이 불명확하기 때문입니다. 비급여 항목 부과 사례를 살펴보면, 최저가와 최고가의 차이가 최소 10배 많게는 수백 배에 달하는 것을 볼 수 있습니다. 이 부분이 바로 '비급여 항목의 경우에는 가격, 급여기준, 의료서비스, 치료의 적절성 등 평가 기준이 없기 때문'입니다. 이렇듯 비급여 가이드라인의 부재 때문에 지속적으로  새로운 비급여 항목이 생성되고, 일부 병원·의원들과 경증환자들의 모럴해저드가 심각해지고 있습니다. 

 

▶고가의 비급여 항목 부과 사례

사실 '비급여 의료비'나 '손해율 악화'에 대한 내용을 같이 다루고 싶지만, 포스팅 메인 주제의 내용보다 길어질 듯하여, 해당 내용은 따로 다루도록 하겠습니다.

 

5. 마치며

여러 비급여 수술의 빈틈을 악용하는 사례, 과도한 금전적 이득을 얻는 사례가 만연하다 보니, 결국 금융당국과 보험업계가 칼을 빼들었습니다. 최근에는 '백내장 보험사기 관련 특별 신고·포상제도'를 운영하기로 했습니다. 22년 4월 18일(월)부터 다음 달 31일까지 집중 신고 기간으로 지정하고 100만 원 ~ 3,000만 원 상당의 포상금을 지급할 예정입니다.

 

결국 22년 4월부터 백내장 수술로 실손보험금을 청구하기 위해서는 백내장을 입증하는 '세극등 현미경 검사 결과지'가 필요하게 되었습니다. 사실 이 부분이 당연한 것이지만, 알맞게 보험금을 청구하시는 분들은 다소 불편해졌다고 느끼실 수도 있습니다.

보험에서 중요한 부분이 참 많이 있지만, '적정한 사유로 상황에 맞는 보험금을 지급받는'것이 가장 중요하다고 생각됩니다. 빈틈을 악용하는 일부 사람들 때문에 다른 사람들이 피해를 보는 일이 없었으면 좋겠습니다.